Déclarer un événement 📋 Fiche d'Événement IndésirableCe formulaire vous permet de déclarer tout événement indésirable survenu au sein de l'association.1 Identification du déclarantNom *Prénom *Fonction / PosteEmailTéléphone2 Lieu de l'événementPôle * — Sélectionner —PMSAPMSEPEFPLRHFINCOMÉtablissement * — Choisir le pôle d'abord —Lieu précisGroupe / Service— Tout l'établissement —3 Nature de l'événementDate de l'événement * Heure approximativeCatégorie * — Sélectionner —Défaillance technique ou liée aux infrastructuresIncident affectant ou impliquant les personnes accompagnéesÉvènement sanitaire ou environnementalPerturbation du fonctionnement interneAutreSous-catégorie — Choisir la catégorie d'abord —Préciser la sous-catégorie *Récurrence *RareJamais constaté auparavantPeu fréquentPlusieurs fois par anFréquentPlusieurs fois par moisHabituelPlusieurs fois par semaineDescription des faits / de la situation *Résumé des faits *🎤Dicter le résuméVous pouvez parler au lieu d'écrire — Chrome/Edge uniquement ConséquencesImpacts constatésImpact émotionnelImpact sur d'autres personnes accompagnéesImpact sur le fonctionnement de l'établissement ou du service4 Personnes impliquées & TémoinsPersonne impliquée 1Personne accompagnéeFamille / représentant légalProfessionnelPartenaireAutrePersonne impliquée 2Personne accompagnéeFamille / représentant légalProfessionnelPartenaireAutreTémoin 1Personne accompagnéeFamille / représentant légalProfessionnelPartenaireAutreTémoin 2Personne accompagnéeFamille / représentant légalProfessionnelPartenaireAutre5 Mesures immédiates prisesAction(s) immédiate(s)Responsable Déclarant Autre (préciser) : Déclarant Autre (préciser) : Déclarant Autre (préciser) :
